Centrum Badań i Zapobiegania Wypadkom Lotniczym (CENIPA) Brazylijskich Sił Powietrznych (FAB) opublikowało w ubiegłym tygodniu wstępny raport dotyczący katastrofy samolotu Voepass w Brazylii, która miała miejsce 9 sierpnia br. Wypadek, w którym zginęły 62 osoby, pogrążył kraj w żałobie i zmobilizował władze do zbadania przyczyn tragedii.
Samolot ATR 72-500 (PS-VPB) brazylijskiej linii Voepass Linhas Aereas wykonujący lot o numerze 2Z 2283 z lotniska Cascavel do Sao Paulo Guarulhos, rozbił się 9 sierpnia br. w okolicach brazylijskiego miasta Vinhedo. Wśród ofiar były całe rodziny wracające z wakacji, a także biznesmeni i załoga samolotu z dużym doświadczeniem lotniczym.
Według raportu wstępnego, samolot miał problemy z systemem odladzania, który miał działać z przerwami, włączając się i wyłączając kilka razy przed katastrofą. Ponadto, w dokumentach z Krajowej Agencji Lotnictwa Cywilnego Brazylii, zwrócono uwagę na kwestie związane z procedurami konserwacji floty samolotów Voepass, czwartej co do wielkości linii lotniczej w Brazylii.
Podczas dochodzenia zidentyfikowano także usterkę w panelu nawigacyjnym, która mogła mieć wpływ na pracę pilotów, szczególnie przy wystąpieniu nietypowej sytuacji w trakcie lotu.
Warto zauważyć, że wstępny raport nie kończy dochodzenia ani nie ma na celu przypisania jakiejkolwiek odpowiedzialności, ale ma na celu zidentyfikowanie przyczyn wypadku, aby zapobiec podobnym zdarzeniom w przyszłości. Wśród postępów w dochodzeniu należy wymienić odzyskanie i odczytanie zapisów z czarnych skrzynek i rejestratora danych samolotu.
Raport, który oznacza pierwsze ujawnienie danych na temat wypadku, dostarcza więcej informacji na temat wydarzeń, które miały miejsce podczas lotu. Jednak czynniki, które spowodowały katastrofę samolotu ATR 72-500, zostaną zbadane i ogłoszone w drugim etapie oraz raporcie końcowym.
Prezentacja tego dokumentu jest uważana za istotną dla bezpieczeństwa lotniczego, ponieważ może zawierać elementy istotne dla przyszłej eksploatacji modelu samolotu, umożliwiając w razie potrzeby ograniczenie ryzyka wystąpienia podobnej sytuacji.
Wstępny raport z wypadku
Na konferencji prasowej CENIPA poinformowała, że samolot posiadał wszystkie niezbędne pozwolenia i licencje, a dokumentacja techniczna dotycząca konserwacji (maintenance) była aktualna. Według podpułkownika Paulo Mendesa Fróesa, który jest odpowiedzialny za dochodzenie w tej sprawie, samolot był odpowiednio certyfikowany do lotów w warunkach występowania oblodzenia, a piloci przeszli specjalne szkolenie w zakresie działania w takich sytuacjach, przeprowadzone na symulatorach.
Podczas feralnego lotu doszło jednak do awarii systemu przeciw oblodzeniowego samolotu, który zapobiega gromadzeniu się lodu m.in. na powierzchni skrzydeł. Jak stwierdzono w raporcie, system ten włączał się i wyłączał kilka razy, co mogło zagrozić bezpieczeństwu lotu. W dokumencie podkreślono jednak, że ustalenia te są nadal wstępne, a ostateczny raport zostanie opublikowany w późniejszym terminie, po przeprowadzeniu bardziej szczegółowej analizy.
Wady panelu nawigacyjnego i inne usterki
Raport CENIPA ujawnił również, że Electronic Horizontal Situation Indicator (EHSI), część panelu nawigacyjnego, który pomaga integrować i wizualizować dane z GPS, radaru i innych instrumentów lotu, miał usterkę wymagającą naprawy. Chociaż EHSI nie jest obowiązkowym elementem wyposażenia podczas lotu, ułatwia on odczyt istotnych danych podczas nawigacji, zwłaszcza w sytuacjach krytycznych. Bez prawidłowo działającego EHSI piloci mogli mieć trudności z przetwarzaniem dużej ilości informacji o locie, co zwiększało obciążenie pracą w kokpicie podczas wystąpienia problemu.
Oprócz kwestii związanej z panelem, w samolocie zidentyfikowano inne drobne usterki, w tym niesprawny hamulec samolotu używany do lądowania i kołowania oraz wycieraczkę przedniej szyby po stronie drugiego pilota, która również nie działała prawidłowo. Chociaż problemy te nie są uważane za czynniki decydujące o katastrofie, zostały one zarejestrowane jako awarie, które mogły zagrozić bezpiecznej eksploatacji samolotu.
We wstępnym dokumencie wskazano również, że rejestrator głosu w kokpicie zarejestrował rozmowy m.in. drugiego pilota o potrzebie „dodania mocy” w silnikach na kilka minut przed katastrofą, a także krzyki wewnątrz samolotu. Transkrypcja, która trwała około dwóch godzin, została wykonana przez laboratorium odczytu i analizy danych CENIPA, a zebrane informacje wskazują, że samolot nagle stracił wysokość. Jednak śledczy nie potwierdzili jeszcze, czy było to bezpośrednią przyczyną katastrofy.
Linia Voepass
Voepass Linhas Aéreas, w skrócie nazywane Voepass, to brazylijska regionalna linia lotnicza obsługująca wyłącznie połączenia krajowe. Flota przewoźnika składa się obecnie z 16 samolotów ATR: dwóch 42-500, dwóch 72-200, siedmiu 72-500 oraz pięciu 72-600.