Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała w środę (16 sierpnia) raport wstępny dotyczący katastrofy Cessny Grand Caravan 208B (SP-WAW) do której doszło 17 lipca 2023 r. na lądowisku w Chrcynnie.
W raporcie wstępnym o oznaczeniu 2023-0046 dotyczącym
wspomnianej katastrofy możemy przeczytać, że w dniu 17 lipca br., na lądowisku Chrcynno (EPNC), w ramach działalności statutowej zatwierdzonego ośrodka szkolenia (ATO), odbywało się szkolenie praktyczne Class Raiting Cessna SET. Szkolenie realizowane było na samolocie Cessna Grand Caravan 208B o znakach rozpoznawczych SP-WAW, należącym do Aeroklubu Warszawskiego. W szkoleniu brało udział trzech pilotów: pilot instruktor i dwóch pilotów przeszkalających się na ten typ samolotu. Szkolenie teoretyczne i praktyczne realizowane było na podstawie Programu szkolenia na klasę Cessna SET5, wprowadzonego do użytku służbowego w Aeroklubie Warszawskim.
Przed rozpoczęciem lotów, przeszkalający się piloci pod nadzorem pilota instruktora wykonali przegląd przedlotowy (PDC) i zatankowali samolot, co było jednym z elementów programu szkolenia. Piloci wymontowali z samolotu lewą ławkę w przedziale cargo (służącą jako siedzenie dla skoczków spadochronowych) i zamiast niej zamontowali dodatkowy (trzeci) fotel. Następnie pilot instruktor przeprowadził odprawę przedlotową z pilotami biorącymi udział w szkoleniu. W trakcie odprawy omówione zostały zadania, jakie piloci mieli wykonywać w czasie lotu. Loty rozpoczęły się o godz. 14:05 i trwały przez dalszą część dnia, z przerwami na posiłek i kolejne tankowanie samolotu. Piloci wykonywali loty wykorzystując kierunki 28, 13 i 31 obu dróg startowych lądowiska EPNC. Jeden lot został wykonany do FL 095 w przestrzeni TMA Warszawa.
W zależności od zadania szkoleni piloci zmieniali miejsca w samolocie, lub opuszczali jego pokład. Podczas lotów załoga nie zauważyła i nie zgłaszała żadnych usterek technicznych dotyczących sprawności samolotu. O godz. 19:23 samolot wystartował do ostatniej serii lotów po kręgu, po których loty miały się zakończyć. Na pokładzie samolotu znajdowali się w tym czasie: pilot instruktor, pilot szkolony – w kokpicie i pilot szkolony (pasażer) – w przedziale cargo. Po wykonaniu kręgu, na prostej do RWY 28, pilot szkolony skonfigurował samolot do lądowania. Klapy skrzydłowe zostały wypuszczone do pozycji 30o (klapy pełne). Następnie pilot szkolony wykonał konwojera. Przed oderwaniem się od RWY klapy samolotu zostały ustawione w płożenie startowe tj. na kąt 20o. Na wysokości około 10 m AGL sterowanie samolotem przejął pilot instruktor.
Po przejęciu sterowania, zwiększając zakres pracy silnika do wartości maksymalnych, pilot instruktor wykonał zakręt w lewo, pogłębiając płynnie przechylenie. Przy przechyleniu około 60 stopni, tracąc siłę nośną, samolot zaczął ześlizgiwać się na lewe skrzydło, zmniejszając wysokość (Rys. 1 i 2 – zapis poklatkowy z kamery monitoringu zainstalowanej na „wieży” lądowiska). Przy przechyleniu około 70 stopni doszło do kontaktu lewego skrzydła z nawierzchnią trawiastą lądowiska, w bezpośredniej bliskości „wieży” lądowiska i ogrodzenia placu zabaw dla dzieci.
Chwilę później, tj. o godz. 19:40, zmniejszając przechylenie, samolot zderzył się z samochodem terenowym zaparkowanym przed blaszanym budynkiem, a następnie z budynkiem. W tym czasie, w samochodzie i w budynku przebywali ludzie. W wyniku zderzenia samolotu z budynkiem pilot instruktor poniósł śmierć na miejscu. Pilot szkolony (pasażer), jako pierwszy, samodzielnie opuścił samolot odnosząc lekkie obrażenia ciała. Pilot szkolony odniósł lekkie obrażenia ciała i także wydostał się z kokpitu o własnych siłach.
Przed opuszczeniem kokpitu, pilot szkolony wyłączył silnik przestawiając dźwignię Fuel Condition Lever6 w pozycję CUT OFF oraz wyciągnął cięgno Fuell Shutoff Controll, odcinając dopływ paliwa do silnika.
Akcja ratownicza uruchomiona została natychmiast po zdarzeniu. W pierwszej kolejności zareagowali świadkowie zdarzenia, którzy ruszyli na pomoc poszkodowanym. Na miejsce wypadku zadysponowane zostały liczne siły i środki z: pogotowia ratunkowego, PSP, OSP, Policji, LPR i GPR. Po wykonaniu triażu medycznego, wszystkim poszkodowanym została udzielona pierwsza pomoc na miejscu. Osoby wymagające specjalistycznego zaopatrzenia medycznego zostały przetransportowane do szpitali. Cztery osoby przebywające przed budynkiem i w jego środku poniosły śmierć na miejscu. Osiem innych osób (w tym jedno dziecko) odniosło obrażenia ciała różnego stopnia. Stan dwóch osób określony został jako ciężki, jedna z tych osób w wyniku odniesionych obrażeń zmarła w szpitalu dwa dni po wypadku. W wyniku zdarzenia śmierć poniósł także pies, przebywający w budynku.
Czynniki przeżycia Pilot instruktor poniósł śmierć na miejscu w wyniku zderzenia samolotu z blaszanym budynkiem, którego stalowe elementy konstrukcyjne wbiły się do wnętrza kabiny powodując u niego obrażenia głowy. Pilot szkolony doznał lekkich obrażeń głowy spowodowanych zniszczeniem kokpitu w tym szyby przedniej samolotu. Pilot szkolony (pasażer) doznał lekkich obrażeń ciała (żebra i kręgosłupa) spowodowanych przeciążeniem w chwili zderzenia. Wszyscy piloci znajdujący się na pokładzie samolotu mieli zapięte biodrowe i barkowe pasy bezpieczeństwa, co uratowało życie dwóch ocalałych. Fotele załogi i fotel pasażera pozostały trwale zamocowane od struktury płatowca i utrzymały ciała siedzących w nich osób.
Długa część dziobowa samolotu mieszcząca silnik oraz wręga płatowca (ściana ogniowa) wraz z tablicą przyrządów wytrzymały zderzenie z lekką strukturą blaszanego budynku i tym samym ochroniły ciała pilotów przed ewentualnymi obrażeniami w obrębie nóg i klatki piersiowej. Kratownicowa konstrukcja budynku, pokryta blachą, podczas zderzenia uległa deformacji i dezintegracji, co skutecznie odebrało energię uderzenia samolotu zmniejszając tym samym przeciążenie działające na osoby znajdujące się na pokładzie. Osoby poszkodowane znajdujące się na ziemi przed oraz wewnątrz budynku nie miały żadnej ochrony przed spadającym samolotem oraz niszczoną konstrukcją budynku. O liczbie poszkodowanych osób na ziemi oraz stopniu ich obrażeń zadecydował przypadek.
Przy wypadku z tak dużą liczbą poszkodowanych znaczącą rolę, dla ich przeżycia odegrał przebieg akcji ratowniczej. Akcja ratownicza została uruchomiona natychmiast po otrzymaniu zgłoszenia tj. 1 min po wypadku. Pierwszy podmiot ratowniczy przybył na miejsce zdarzenia po 16 min. Łącznie w akcji ratowniczej brało udział kilkadziesiąt jednostek, w tym: 19 JRG PSP, 10 zastępów OSP, 14 karetek pogotowia ratunkowego, 20 radiowozów policyjnych, 7 specjalistycznych jednostek PSP, 8 pojazdów operacyjnych PSP, 4 śmigłowce LPR i 1 śmigłowiec ASAR. W sumie w akcji ratowniczej i wydobycia wraku wzięło udział ok. 300 osób.
Testy i badania Zespół badawczy PKBWL, po wypadku, wykonał oględziny miejsca zdarzenia oraz wraku samolotu. W dniu zdarzenia, w możliwym do przeprowadzenia zakresie wykonano dokumentację fotograficzną wraku unieruchomionego wewnątrz struktury zniszczonego budynku. W dniu kolejnym, po wydobyciu wraku Komisja wykonała powtórne, szczegółowe oględziny wraku oraz sprawdziła zachowanie ciągłości kinematyki układów sterowania sterem kierunku i sterem wysokości – ciągłość kinematyki obu sterów została zachowana. Z powodu zniszczenia struktury skrzydeł, sprawdzenie sterowania lotkami i klapami nie było możliwe. Pobrano próbkę paliwa do ewentualnych badań. Wykonano analizę zapisów kamery monitoringu zainstalowanej na „wieży lądowiska, w trakcie której szczególną uwagę zwrócono na symetryczność i kąt wychylenia klap skrzydłowych oraz sterów. W celu wykonania analizy porównawczej zapoznano się z mechanizmem wypuszczania klap skrzydłowych na innym samolocie Cessna 208B (patrz rys. 14 i 15). Z ww. porównania wynika, że podczas wypadku, klapy skrzydłowe samolotu wypuszczone były na kąt 20. Do dnia wydania raportu wstępnego nie wykonywano specjalistycznych ekspertyz.
Przydatne lub skuteczne metody badania Zastosowano standardowe metody badań, w tym przesłuchano uczestników i świadków zdarzenia. Wykonano skanowanie 3D miejsca zdarzenia, które umożliwia powtórny jego przegląd (stan przed usunięciem wraku samolotu z budynku), oraz dokładne umiejscowienie zwłok i szczątków samolotu. Pozyskano zapisy z kilku kamer monitoringu, które pomogły w odtworzeniu przebiegu zdarzenia.
Zapisz
się do newslettera:
